Osteoporoza u mężczyzn

US Pharm. 2007;32(8):28-37.

Osteoporoza, znana jako cicha choroba, może wystąpić u wszystkich pacjentów, gdy ich kości staną się cienkie i słabe. Podczas gdy ryzyko osteoporozy jest częstsze u kobiet po menopauzie, mężczyźni rasy kaukaskiej i azjatyckiej są nadal zagrożeni. W 2004 roku 30% złamań biodra było udziałem mężczyzn, z większą zachorowalnością i śmiertelnością niż w przypadku kobiet.1 Około 2 miliony mężczyzn jest obecnie dotkniętych osteoporozą, a 3 miliony mężczyzn jest zagrożonych. Do roku 2020 20,5 miliona mężczyzn w wieku powyżej 50 lat będzie miało osteoporozę i niską masę kostną.2

Szczyt masy kostnej u większości ludzi przypada na trzecią dekadę życia. W tym czasie mężczyźni gromadzą więcej masy kostnej niż kobiety.3 Tempo utraty masy kostnej wyrówna się do 65 lub 70 roku życia. Mężczyźni mają kilka genetycznych zalet zmniejszających ryzyko; należą do nich: większa szczytowa masa kostna (10%-15% większa masa kostna niż u kobiet w wieku dojrzałości szkieletowej) przy mniejszej utracie masy kostnej, brak menopauzy i krótsza oczekiwana długość życia.4,5 Mężczyźni, ze względu na większą masę kostną, zgłaszają się ze złamaniami przede wszystkim 10 lat później niż kobiety.6 Chociaż większość złamań biodra występuje u kobiet, mężczyźni są bardziej zachorowalni i niepełnosprawni. Sześć procent mężczyzn doznaje złamania biodra, a 5% złamań kręgów.3

Etiologia
Osteoporozę dzieli się na dwa główne typy: pierwotną (typ I i II) i wtórną (typ III). Osteoporoza pierwotna jest dalej podzielona na dwa segmenty: utrata kości związana z wiekiem, spowodowana menopauzą (typ I) lub postępującym wiekiem (osteoporoza typu II/senile) oraz utrata kości nieznanego pochodzenia (idiopatyczna). Osteoporozę idiopatyczną podejrzewa się u mężczyzn, u których rozpoznanie postawiono przed 70. rokiem życia.3 U mężczyzn dochodzi przede wszystkim do ścieńczenia kości trabekularnej, podczas gdy u kobiet z czasem dochodzi do utraty łączności trabekularnej.1 Osteoporoza wtórna (typ III) jest często związana z więcej niż jedną etiologią, przy czym najczęstsze przyczyny to hipogonadyzm, nadużywanie tytoniu, choroby przewodu pokarmowego, unieruchomienie, przewlekłe stosowanie glikokortykoidów (ponad 5 mg/dobę przez okres dłuższy niż 3 miesiące), nadużywanie alkoholu i hiperkalcemia.3 Około 70% przypadków osteoporozy jest wtórnych do tych schorzeń i występuje przed 50. rokiem życia. Dlatego w pierwszej kolejności należy podejrzewać osteoporozę wtórną, a w drugiej pierwotną (tab. 1).5

Dowody wskazują również na związek między osteoporozą wtórną a niedoborem estrogenów. Stan ten występuje u mężczyzn dotkniętych hipogonadyzmem i innymi rzadkimi zaburzeniami prowadzącymi do niedoboru estrogenów. Receptory estrogenowe alfa i beta zostały zidentyfikowane w komórkach zrębu szpiku kostnego i w osteoblastach.1 Hipoteza ta jest nadal przedmiotem badań dotyczących dojrzewania szkieletu, syntezy steroidów płciowych i masy kostnej u mężczyzn.

Badania przesiewowe i testy
Brak jest wytycznych dotyczących badań przesiewowych u mężczyzn, ale eksperci kliniczni sformułowali zalecenia dotyczące tych parametrów. W celu rozpoznania osteoporozy należy najpierw przeprowadzić wywiad i badanie fizykalne. Dodatkowo należy wykonać badania moczu i hematologiczne, wywiad dotyczący przyjmowanych leków oraz zdjęcia rentgenowskie (widoczne przy utracie masy kostnej o 30%-50%) (tab. 2). Badanie gęstości mineralnej kości (BMD) pozwala określić ryzyko rozwoju choroby, określić częstość jej występowania oraz ocenić skuteczność farmakoterapii. Najbardziej uznaną formą badania BMD jest badanie absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego o podwójnej energii w obrębie kręgosłupa i biodra.3 Mężczyźni często zgłaszają się ze złamaniami kręgów lub bioder przed wykonaniem rutynowych badań przesiewowych BMD.6

Interpretacja wyników BMD pozostaje kontrowersyjna, ponieważ do oceny osteoporozy u kobiet stosuje się wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) (T scores). International Society for Clinical Densitometry (ISCD) oferuje odrębne wytyczne dotyczące interpretacji BMD u mężczyzn.

Wstępne panele biochemiczne i pełna morfologia krwi mogą ujawnić wyniki, które uzasadniają dalsze badania (Tabela 2). Przykłady obejmują nieregularne poziomy wapnia, fosfatazy alkalicznej, fosforu i enzymów wątrobowych. Biopsja szkieletu może być alternatywnie oceniana w przypadku braku potwierdzających wyników badań laboratoryjnych i jest często zarezerwowana dla pacjentów, którzy zgłaszają się z ciągłym wywiadem bólu kości i/lub złamań przy braku nieprawidłowych wskaźników laboratoryjnych. Markery biochemiczne, takie jak C-końcowy i N-końcowy propeptyd kolagenu typu I i/lub telopeptydy sieciujące resorpcję kości są niezależnymi predyktorami złamań u mężczyzn i kobiet.7

Badanie BMD:Mężczyźni z bólami pleców, utratą wzrostu lub kifozą mogą mieć wykonaną boczną radiografię kręgosłupa w celu oceny obecności złamań kręgów. Markery obrotu kostnego mogą być również mierzone w surowicy lub moczu, chociaż nie są one specyficzne dla kości i nie są obecnie zalecane do klinicznej oceny osteoporozy u mężczyzn. National Osteoporosis Foundation (NOF) nie ma oficjalnych zaleceń dla mężczyzn. Badanie BMD jest zalecane przede wszystkim u mężczyzn w wieku powyżej 65 lat lub u młodszych mężczyzn, jeśli występują przyczyny wtórne lub istnieje ryzyko złamań (tab. 1). ISCD zaleca badanie BMD u mężczyzn w wieku powyżej 70 lat.8

Interpretacja wyników T: U mężczyzn w wieku powyżej 50 lat osteoporoza jest definiowana przez WHO jako wynik T wynoszący -2,5 lub mniej. Wynik z (<-2,0) może być brany pod uwagę u mężczyzn poniżej 50 roku życia. Nomenklatura ewoluowała od diagnozowania osteopenii (wynik T pomiędzy -2,5 a -1,5) do „zmniejszonej gęstości kości”. Decyzja o rozpoczęciu leczenia nie powinna być podejmowana wyłącznie na podstawie wyniku T, ale w porozumieniu z czynnikami ryzyka, obrazem klinicznym i wywiadem (Tabela 3).

Leczenie u mężczyzn
Leczenie powinno obejmować dyskusję pacjent-lekarz na temat opcji farmakologicznych, jak również strategii zapobiegania. Strategie prewencyjne mają na celu maksymalizację szczytowej masy kostnej, która występuje do 30 roku życia, oraz minimalizację utraty kości. Zapobieganie upadkom, znaczenie regularnych ćwiczeń obciążających, zaprzestanie palenia tytoniu, ilość spożywanego alkoholu (<2-3 uncje/dobę) oraz znaczenie odpowiedniego spożycia wapnia i witaminy D to przykłady środków zapobiegawczych, które należy omówić.

Środki zapobiegające upadkom powinny obejmować, ale nie są ograniczone do: używania laski lub chodzika dla zwiększenia stabilności; noszenia odpowiedniego obuwia kiedy wychodzimy na zewnątrz; bezpieczeństwo na podłodze (usuń luźne przewody, sznurki i dywaniki); bezpieczeństwo w łazience (zainstaluj uchwyty, antypoślizgowe poręcze i antypoślizgowe naklejki w wannie/prysznicu); i odpowiednie oświetlenie (dobrze oświetlone korytarze, schody i wejścia, używanie lampek nocnych).

Aktywność przenosząca ciężar ciała odnosi się do ćwiczeń aerobowych na stopach, z kośćmi podtrzymującymi ciężar ciała. Przykłady obejmują chodzenie, jogging, taniec, mało intensywny aerobik, wchodzenie po schodach i pracę w ogrodzie. Pływanie i aerobik wodny oferują wiele korzyści zdrowotnych, ale nie mają wpływu na zwiększenie gęstości kości. Ćwiczenia oporowe, takie jak podnoszenie ciężarów, to kolejna forma aktywności, która również może być stosowana w celu wzmocnienia kości. Zarówno ćwiczenia z obciążeniem, jak i trening oporowy przynoszą dodatkowe korzyści, ponieważ zwiększają siłę mięśni, koordynację i ogólny stan zdrowia. Wszyscy pacjenci powinni być zachęcani do zaprzestania palenia i ograniczenia ilości spożywanego alkoholu, ponieważ oba te czynniki mogą być szkodliwe dla kości i prowadzić do innych schorzeń.

Zalecane dzienne spożycie witaminy D, zgodnie z zaleceniami NOF, wynosi od 800 do 1000 IU.6,9,10 Witamina D jest wytwarzana w skórze po ekspozycji na bezpośrednie światło słoneczne, a jej ilość zależy od pory dnia, pory roku, szerokości geograficznej i pigmentacji skóry. Naświetlanie dłoni, ramion i twarzy dwa do trzech razy w tygodniu przez 10 do 15 minut jest zazwyczaj wystarczające, aby zaspokoić zapotrzebowanie organizmu na witaminę D. Istnieje jednak wiele czynników, które zmniejszają zdolność skóry do wytwarzania witaminy D, w tym stosowanie filtrów przeciwsłonecznych, ubrań i szyb okiennych zapewniających pewien poziom ochrony przeciwsłonecznej; kolor skóry (ciemniejsza skóra wytwarza mniej witaminy D); oraz wiek (wraz z wiekiem dorosłych mniej witaminy D wytwarzane jest przez skórę). Podobnie jak wapń, witamina D może być pozyskiwana poprzez dietę i suplementy. Przykłady pokarmów bogatych w witaminę D to żółtka jaj, ryby morskie, wątroba i wzbogacone produkty mleczne.9 Pamiętaj, aby sprawdzać etykiety suplementów wapnia i multiwitamin, aby określić, ile witaminy D zawiera każdy produkt.

Chociaż nie ma formalnych wytycznych dotyczących leczenia osteoporozy u mężczyzn, rozsądnym podejściem byłoby zalecenie leczenia farmakologicznego mężczyznom z najwyższym ryzykiem złamania. Do grupy najwyższego ryzyka należą: 1) mężczyzn w wieku powyżej 65 lat z wynikiem T mniejszym niż -2,5 (w dowolnym mierzonym miejscu); 2) mężczyzn w wieku powyżej 50 lat ze złamaniem kruchym lub kompresyjnym kręgów i wynikiem T mniejszym niż -1,5; 3) mężczyzn otrzymujących terapię glukokortykoidami przez ponad trzy miesiące z wynikiem T mniejszym niż -1.5; lub 4) mężczyźni z klinicznym hipogonadyzmem i wskaźnikiem T poniżej -1,5.7,12

Możliwości leczenia farmakologicznego osteoporozy u mężczyzn obejmują testosteron, bisfosfoniany i przerywany podawanie hormonu przytarczyc (PTH) (tabela 4). Wykazano, że terapia zastępcza testosteronem zmniejsza przebudowę kości i zwiększa BMD trabekularną u mężczyzn z nabytym hipogonadyzmem.13 Jednak stosowanie terapii zastępczej testosteronem u mężczyzn w wieku powyżej 65 lat wykazało poprawę BMD w odcinku lędźwiowym u osób z małym stężeniem testosteronu przed rozpoczęciem leczenia, ale nie wykazało żadnej poprawy u pacjentów, u których stężenie testosteronu w czasie leczenia było prawidłowe.14 Ze względu na stosunkowo małą liczbę mężczyzn włączonych do badań i wzrost antygenu swoistego dla prostaty, potrzebne są większe badania w celu ustalenia bezpieczeństwa i skuteczności terapii testosteronem u mężczyzn z osteoporozą i hipogonadyzmem.13,14

Bisfosfoniany hamują resorpcję indukowaną przez osteoklasty. Alendronian (Fosamax) i risedronian (Actonel) są zatwierdzone przez FDA do leczenia osteoporozy i osteoporozy wywołanej glukokortykoidami. W kilku małych badaniach wykazano istotne zwiększenie BMD w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, szyjce kości udowej, trochanterze i w całym ciele oraz zaobserwowano tendencję do zmniejszania liczby złamań kręgów.15-17 Orwoll i wsp. badali wpływ stosowania alendronianu w dawce 10 mg dziennie w porównaniu z placebo na BMD w okresie dwóch lat. Do badania włączono 241 mężczyzn (średnia wieku 63 lata) i było to badanie randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. U osób, które otrzymywały alendronian w dawce 10 mg dziennie, nastąpił znaczny wzrost BMD kręgosłupa lędźwiowego, szyjki kości udowej i całego ciała. Ponadto zaobserwowano zmniejszenie częstości występowania złamań kręgów, jednak nie był to pierwszorzędowy punkt końcowy badania.15 Sato i wsp. przeprowadzili 18-miesięczne randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą z udziałem 280 japońskich mężczyzn w wieku powyżej 65 lat (średnia wieku 76 lat), którzy po udarze otrzymywali 2,5 mg risedronianu dziennie lub placebo. Autorzy donieśli, że risedronian znacząco zwiększył BMD i zmniejszył liczbę złamań biodra w grupie leczonej.16 Inne badanie z udziałem risedronianu było jednoośrodkowym, otwartym, randomizowanym badaniem przeprowadzonym w grupie 316 mężczyzn z pierwotną lub wtórną osteoporozą. Pacjenci byli randomizowani do leczenia risedronianem w dawce 5 mg plus wapń 1000 mg/dobę i witamina D 800 j.m./dobę; wapń 500 mg/dobę; lub wapń 800 mg/dobę plus witamina D 1000 j.m./dobę przez jeden rok. Wykazano znaczący wzrost BMD kręgosłupa lędźwiowego, całkowitego biodra i kości udowej. Odnotowano 60% zmniejszenie częstości występowania nowych złamań kręgów; był to jednak drugorzędowy punkt końcowy.17 Ograniczenia tych badań są następujące: większość uczestników była rasy białej (z wyjątkiem badania Sato i wsp. w Japonii), czas trwania badań wynosił od jednego do dwóch lat, a zalecane dawki bisfosfonianów w badaniach były raczej codzienne niż cotygodniowe, jak to jest najczęściej przepisywane. Bisfosfonian ibandronian (Boniva) nie ma wskazań FDA do leczenia osteoporozy u mężczyzn, osteoporozy wywołanej stosowaniem glukokortykoidów ani osteoporozy hipogonadalnej.

Zalecane dawki alendronianu i risedronianu przedstawiono w tabeli 4. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi tych leków są działania żołądkowo-jelitowe (np. nudności, cofanie się kwasu, refluks żołądkowo-przełykowy, ból brzucha). Pacjentów należy poinstruować, aby przyjmowali te środki popijając pełną szklanką wody na pusty żołądek 30 minut przed pierwszym posiłkiem lub napojem i pozostawali w pozycji pionowej przez pierwsze 30 minut, aby zmniejszyć możliwość podrażnienia przełyku.

Inną opcją leczenia osteoporozy i osteoporozy hipogonadalnej jest PTH (teriparatyd ), który jest pierwszym środkiem kościotwórczym zatwierdzonym do leczenia osteoporozy. Teriparatyd jest podawany w niskich, przerywanych dawkach i działa poprzez stymulację osteoblastów w obrębie kości trzonu. PTH wykazał znaczne zwiększenie BMD kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej, ale potrzebne są dodatkowe badania w celu oceny wpływu teriparatydu na złamania.18-20 Kurland i wsp. badali wpływ 400 IU PTH w porównaniu z placebo w 18-miesięcznym randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu. Wszyscy mężczyźni otrzymywali 1500 mg wapnia i 400 IU witaminy D dziennie. U osób leczonych PTH stwierdzono istotne statystycznie zwiększenie BMD kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej.18 Orwoll i wsp. badali wpływ placebo, teriparatydu 20 mcg i teriparatydu 40 mcg na 437 mężczyzn z osteoporozą w randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą. U pacjentów, którzy otrzymywali teriparatyd, stwierdzono statystycznie istotną poprawę BMD w kręgosłupie i szyjce kości udowej.19 W nowszym badaniu przeprowadzonym przez Kaufmana i wsp. Obserwowano częstość złamań i BMD u 355 mężczyzn leczonych wcześniej teriparatydem w dawce 20 mcg lub 40 mcg dziennie przez rok, a następnie obserwowano ich przez 30 miesięcy po zakończeniu leczenia. BMD wykazywała stopniowy spadek po przerwaniu leczenia, ale BMD kręgosłupa lędźwiowego i całkowita BMD bioder pozostawały znacząco wyższe od BMD wyjściowej. Ryzyko złamań kręgów zmniejszyło się o 51% w przypadku skojarzonego leczenia teriparatydem w porównaniu z placebo, ale nie było to istotne. Ryzyko umiarkowanych lub ciężkich złamań kręgów było znacząco zmniejszone (o 83%) w grupie otrzymującej teriparatyd w skojarzeniu z placebo.20

Zalecane dawkowanie teriparatydu przedstawiono w Tabeli 4. Działania niepożądane związane ze stosowaniem teriparatydu są na ogół łagodne, przy czym najczęściej obserwowanymi zdarzeniami są ból w miejscu wstrzyknięcia, zawroty głowy i skurcze nóg. Pacjentów należy poinstruować, aby rotowali miejsca wstrzyknięć w okolicy ud lub brzucha oraz aby siedzieli podczas podawania leku.

Wnioski
Dobrze wiadomo, że osteoporoza jest problemem zdrowotnym u kobiet, jednak u mężczyzn schorzenie to pozostaje niedostatecznie zdiagnozowane i niezgłaszane. Refundacja Medicare za badanie BMD jest ograniczona dla mężczyzn, chyba że spełniają oni jedno z następujących kryteriów: 1) nieprawidłowości kręgów; 2) długotrwała terapia glikokortykoidami; 3) pierwotna nadczynność przytarczyc; oraz 4) monitorowanie uzupełniające lub ocena terapii osteoporozy. Kryteria te prawdopodobnie przyczyniają się do małej liczby mężczyzn, u których rozpoznano osteoporozę.21 Ponadto nadal istnieje potrzeba przeprowadzenia dużych, wieloośrodkowych, randomizowanych, podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań w celu uwzględnienia złamań kręgów i złamań pozakręgowych, zwłaszcza złamań biodra, jako pierwszorzędowych punktów końcowych dla środków leczniczych.


1. Stock H, Schneider A, Strauss E. Osteoporosis: a disease in men. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2004; 425:143-151.
2. America’s Bone Health. Washington DC: National Osteoporosis Foundation. Updated 2002. Dostępne pod adresem: www.nof.org. Dostęp 20 maja 2007.
3. Osteoporosis in Men. Bethesda, MD: National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases – National Resource Center. Uaktualnione w listopadzie 2006. Dostępne pod adresem: www.niams.nih.gov/bone/hi/osteoporosis_men.htm. Dostęp 20 maja 2007.
4. Osteoporosis Management: Osteoporosis in Men. Chicago, Ill: American Medical Association. Updated December 2004 – 2006. Dostępne pod adresem: www.amacmeonline.com/osteo_mgmt/module07/pdf/osteo_mgmt_07.pdf. Dostęp 20 maja 2007 r.
5. Licata A. Osteoporoza u mężczyzn: najpierw podejrzewaj chorobę wtórną. Cleve Clin J Med. 2003;70:247-254.
6. Campion JM, Maricic MJ. Osteoporosis in men. Am Fam Physician. 2003;67:1521-1526.
7. Seeman E, Bianchi G, Khosla S, et al. Bone fragility in men-where we are? Osteoporos Int. 2006;17:1577-1583.
8. International Society for Clinical Densitometry Official Position. West Hartford, Conn: Międzynarodowe Towarzystwo Densytometrii Klinicznej. Uaktualnione we wrześniu 2005. Dostępne pod adresem: www.iscd.org/Visitors/positions/OfficialPositionsText.cfm. Dostęp 20 maja 2007 r.
9. National Osteoporosis Foundation’s Updated Recommendations for Calcium and Vitamin D3 Intake. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation. Uaktualnione 13 marca 2007. Dostępne pod adresem: www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Dostęp 25 maja 2007.
10. Boonen S, Vanderschueren D, Haentjens P, Lips P. Calcium and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis–a clinical update. J Int Med. 2006;259:539-552.
11. Suplementacja wapnia i witaminy D: kto jej potrzebuje? Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. 2007;23:230304.
12. Khan AA, Hodsman AB, Papaioannou A, et al. Management of osteoporosis in men: an update and case example. CMAJ. 2007;176:345-348.
13. Katznelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA, et al. Increase in bone density and lean body mass during testosterone administration in men with acquired hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:4358-4365.
14. Synder PJ, Peachey H, Hannoush P, et al. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1966-1972.
15. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med. 2000;343:604-610.
16. Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, et al. Risedronate sodium therapy for prevention of hip fracture in men 65 years or older after stroke. Arch Intern Med. 2005;165:1743-1748.
17. Ringe JD, Faber H, Farahmand P, et al. Efficacy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 1-year study. Rheumatol Int. 2006;26:427-243.
18. Kurland ES, Cosman F, McMahon, et al. Parathyroid hormone as a therapy for idiopathic osteoporosis in men: effects on bone mineral density and bone markers. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3069-3076.
19. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, et al. The effect of teriparatide therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Min Res. 2003;18:9-17.
20. Kaufman J-M, Orwoll E, Goemaere S, et al. Teriparatide effects on vertebral fractures and bone mineral density in men with osteoporosis: treatment and discontinuation of therapy. Osteoporos Int. 2005;16:510-516.
21. Często zadawane pytania dotyczące badania gęstości kości dla beneficjentów Medicare. Washington DC: National Osteoporosis Foundation. Updated 2007. Dostępne pod adresem: www.nof.org/professionals/reimbursement/reimbursement_faqs.htm. Dostęp 25 maja, 2007.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.