Man Osteoporos

US Pharm. 2007;32(8):28-37.

Osteoporos, känd som den tysta sjukdomen, kan uppstå hos alla patienter när deras ben blir tunna och svaga. Risken för osteoporos är vanligare hos kvinnor efter klimakteriet, men kaukasiska och asiatiska män löper fortfarande risk. År 2004 drabbades 30 % av höftfrakturerna av män, med högre sjuklighet och dödlighet än deras kvinnliga motsvarigheter.1 Ungefär två miljoner män är för närvarande drabbade och tre miljoner män är i riskzonen. År 2020 kommer 20,5 miljoner män över 50 år att ha osteoporos och låg benmassa.2

Benmassan når sin höjdpunkt hos de flesta människor under deras tredje levnadsår. Vid denna tidpunkt kommer män att ha ackumulerat mer benmassa än kvinnor.3 Benförlusttakten kommer att jämna ut sig vid 65 eller 70 års ålder. Män har flera genetiska fördelar som ger mindre risk; dessa inkluderar högre toppnivå av benmassa (10-15 % högre benmassa än kvinnor vid skelettmognad) med mindre benförlust, avsaknad av klimakteriet och kortare förväntad livslängd.4,5 Män uppvisar i första hand frakturer 10 år senare än kvinnor på grund av deras högre benmassa.6 Även om majoriteten av höftfrakturer inträffar hos kvinnor, har män högre sjuklighet och funktionsnedsättning. Sex procent av männen drabbas av en höftfraktur och 5 procent av kotfrakturer.3

Etiologi
Osteoporos kategoriseras i två huvudtyper: primär (typ I och II) och sekundär (typ III). Primär osteoporos delas vidare in i två segment, åldersrelaterad benförlust på grund av klimakteriet (typ I) eller stigande ålder (typ II/senil osteoporos) och benförlust av okänt ursprung (idiopatisk). Idiopatisk osteoporos misstänks hos män som diagnostiseras före 70 års ålder.3 Män upplever i första hand trabekulär uttunning av benet, medan kvinnor förlorar trabekulär konnektivitet med tiden.1 Sekundär osteoporos (typ III) är ofta kopplad till mer än en etiologi, där de vanligaste orsakerna är hypogonadism, tobaksbruk, gastrointestinala sjukdomar, immobilisering, kronisk glukokortikoidanvändning (mer än 5 mg/dag i mer än tre månader), alkoholmissbruk och hyperkalcemi.3 Ungefär 70 % av de osteoporosfall som inträffar före 50 års ålder är sekundära till dessa tillstånd. Därför bör sekundär osteoporos misstänkas i första hand och primär i andra hand (tabell 1).5

Det finns också belägg för att det finns ett samband mellan sekundär osteoporos och östrogenbrist. Detta tillstånd förekommer hos män som drabbats av hypogonadism och andra sällsynta sjukdomar som leder till östrogenbrist. Alfa- och beta-östrogenreceptorer har identifierats i benmärgens stromaceller och i osteoblaster.1 Denna hypotes är fortfarande under utredning när det gäller skelettmognad, syntes av könssteroider och benmassa hos män.

Screening och testning
Riktlinjer för konsensus saknas för screening hos män, men kliniska experter har utfärdat rekommendationer för dessa parametrar. En anamnes och fysisk undersökning bör genomföras initialt för att diagnostisera osteoporos. Dessutom bör urin- och hematologiska tester, läkemedelshistorik och röntgenbilder (bevis ses vid 30-50 % förlust av benmassa) också utföras (tabell 2). Testning av benmineraltäthet (BMD) kan fastställa risken för utveckling, identifiera incidens och bedöma effekten av läkemedelsbehandling. Den mest erkända formen av BMD-testning är dual-energy x-ray absorptiometry-testet av ryggraden och höften.3 Det är vanligt att män presenterar kotfrakturer eller höftfrakturer före rutinmässig BMD-screening.6

Tolkningen av BMD-fynden förblir kontroversiell eftersom Världshälsoorganisationens (WHO) riktlinjer används för att bedöma osteoporos (T-poäng) hos kvinnor. International Society for Clinical Densitometry (ISCD) erbjuder separata riktlinjer för tolkning av BMD hos män.

Initiala biokemiska paneler och en komplett blodstatus kan avslöja fynd som motiverar ytterligare undersökningar (tabell 2). Exempel är oregelbundna nivåer av kalcium, alkaliskt fosfatas, fosfor och leverenzymer. Skelettbiopsi kan alternativt utvärderas i avsaknad av stödjande laboratoriefynd och reserveras ofta för patienter som presenterar sig med en fortsatt historia av bensmärta och/eller frakturer med avsaknad av oregelbundna laboratorieindex. Biokemiska markörer som C-terminala och N-terminala propeptider av typ I-kollagen och/eller telopeptider för tvärbindning av benresorption är oberoende prediktorer för frakturer hos män och kvinnor.7

BMD-testning: Män som uppvisar ryggsmärta, längdförlust eller kyfos kan genomgå lateral ryggradsröntgen för att utvärdera förekomsten av kotfrakturer. Markörer för benomsättning kan också mätas i serum eller urin även om de inte är specifika för ben och för närvarande inte rekommenderas för klinisk bedömning av osteoporos hos män. National Osteoporosis Foundation (NOF) har inga officiella rekommendationer för män. BMD-testning rekommenderas främst till män över 65 år eller till yngre män om sekundära orsaker är uppenbara eller om det finns risk för frakturer (tabell 1). ISCD rekommenderar BMD-testning hos män som är äldre än 70 år.8

Tolkning av T-poäng: Hos män som är äldre än 50 år definieras osteoporos av WHO som ett T-värde på -2,5 eller lägre. Z-poängen (<-2,0) kan övervägas hos män under 50 år. Nomenklaturen har utvecklats från diagnosen osteopeni (T-poäng mellan -2,5 och -1,5) till ”minskad bentäthet”. Beslutet att inleda behandling bör inte fattas enbart på grundval av T-poäng utan i samverkan med riskfaktorer, klinisk presentation och anamnes (tabell 3).

Behandling hos män
Behandlingen bör innefatta en diskussion mellan patient och läkare om farmakologiska alternativ såväl som förebyggande strategier. Förebyggande strategier är utformade för att maximera den maximala benmassan, som inträffar vid 30 års ålder, och minimera benförlusten. Fallprevention, vikten av regelbunden viktbärande motion, tobaksavvänjning, mängden alkohol som konsumeras (<2-3 oz./dag) och vikten av ett adekvat kalcium- och D-vitaminintag är alla exempel på förebyggande åtgärder som bör diskuteras.

Fallförebyggande åtgärder bör omfatta, men är inte begränsade till, användning av käpp eller rullator för ökad stabilitet, användning av lämpliga skor när man går utomhus, säkerhet på golvet (ta bort lösa kablar, sladdar och mattor), säkerhet i badrummet (installera stödstänger, halkfria räcken och halkfria dekaler i badkaret/duschen) och lämplig belysning (väl upplysta korridorer, trappor och entréer, användning av nattlampor).

Med viktbärande aktivitet avses aerobisk träning på fötterna, där benen bär upp kroppsvikten. Exempel är promenader, jogging, dans, aerobics med låg inverkan, trappklättring och trädgårdsarbete. Simning och vattenaerobics erbjuder många hälsofördelar men har ingen inverkan på ökad bentäthet. Motståndsövningar, som t.ex. tyngdlyftning, är en annan form av aktivitet som också kan användas för att stärka benet. Både viktbärande och motståndsträningsövningar ger ytterligare fördelar eftersom de ökar muskelstyrkan, koordinationen och den allmänna hälsan. Alla patienter bör uppmuntras att sluta röka och begränsa alkoholkonsumtionen, eftersom båda kan vara skadliga för skelettet och leda till andra hälsoproblem.

NoF rekommenderar 1 200 mg kalcium per dag för alla vuxna som är 50 år och äldre.6,9,10 Kalcium kan fås genom naturliga kostkällor och/eller genom kalciumtillskott. Exempel på kostkällor för kalcium är en kopp mjölk (290-315 mg), fettsnål yoghurt (340-450 mg), grönkål (300-350 mg) och kalciumberikade livsmedel som sojamjölk (80-300 mg), apelsinjuice (300 mg) och flingor (upp till 1 000 mg).9,11 Andra källor till kalciumrika livsmedel är fisk och skaldjur (lax, räkor), grönsaker (broccoli, bönor, kål, rovor, bok choy), tofu, mandlar och torkade fikon. Om kalciumtillskott behövs rekommenderas 500-600 mg per dos och upp till tre doser per dag. Det är viktigt att komma ihåg att kalciumtillskott erbjuder olika mängder elementärt kalcium beroende på saltform. Kalciumkarbonat består till 40 % av elementärt kalcium, och absorptionen av detta tillskott kan försämras hos patienter med högt pH i magsäcken, inklusive patienter som tar syraundertryckande läkemedel (t.ex. protonpumpshämmare) och äldre personer. Kalciumcitrat är 21 % elementärt kalcium, men det absorberas bättre än kalciumkarbonat.11

Det rekommenderade dagliga intaget av D-vitamin, som stöds av NOF, är 800 till 1 000 IE.6,9,10 D-vitamin produceras i huden efter exponering för direkt solljus och den producerade mängden varierar beroende på tid på dygnet, årstid, latitud och hudpigmentering. Exponering av händer, armar och ansikte två till tre gånger i veckan i 10 till 15 minuter är vanligtvis tillräckligt för att täcka kroppens behov av D-vitamin. Det finns dock en rad olika faktorer som minskar hudens förmåga att tillverka D-vitamin, bland annat användning av solskyddsmedel, kläder och fönsterglas som ger en viss solskyddsfaktor, hudfärg (mörkare hud producerar mindre D-vitamin) och ålder (mindre D-vitamin bildas genom huden när vuxna åldras). Liksom kalcium kan D-vitamin erhållas genom kost och kosttillskott. Exempel på D-vitaminrika livsmedel är äggulor, saltvattenfisk, lever och berikade mejeriprodukter.9 Kom ihåg att kontrollera etiketten på kalciumtillskott och multivitaminer för att avgöra hur mycket D-vitamin varje produkt innehåller.

Och även om det inte finns några formella riktlinjer för behandling av osteoporos hos män, skulle ett rimligt tillvägagångssätt vara att rekommendera farmakologisk behandling för män med högst risk för en fraktur. De som löper störst risk är bl.a. följande: 1) män som är äldre än 65 år med en T-poäng som är lägre än -2,5 (oavsett plats som mäts), 2) män som är äldre än 50 år med en bräcklig fraktur eller en kotkompressionsfraktur och en T-poäng som är lägre än -1,5, 3) män som får glukokortikoidbehandling i mer än tre månader med en T-poäng som är lägre än -1.5, eller 4) män med klinisk hypogonadism och en T-poäng som är lägre än -1,5.7,12

Farmakologiska behandlingsalternativ för osteoporos hos män inkluderar testosteron, bisfosfonater och intermittent parathormon (PTH) (tabell 4). Testosteronersättningsterapi har visat sig minska benombildningen och öka trabekulär BMD hos män med förvärvad hypogonadism.13 Användningen av testosteronersättning hos män äldre än 65 år visade dock en förbättring av lumbalt BMD hos dem som hade låga testosteronnivåer före behandlingen, men visade ingen förbättring hos de patienter som hade normala testosteronnivåer vid behandlingstillfället.14 På grund av det relativt lilla antalet män som ingick i studierna och ökningen av prostataspecifikt antigen behövs större studier för att fastställa säkerheten och effekten av testosteronbehandling hos män med osteoporos och hypogonadism.13,14

Bisfosfonater hämmar den osteoklastmedierade resorptionen. Alendronat (Fosamax) och risedronat (Actonel) är FDA-godkända för behandling av osteoporos och glukokortikoidinducerad osteoporos. Det har gjorts flera små studier som visat signifikanta ökningar av BMD i ländryggen, lårbenshalsen, trochanter och totalkroppen, och en tendens till minskning av kotfrakturer har observerats.15-17 Orwoll et al. studerade effekterna av 10 mg alendronat dagligen jämfört med placebo på BMD under en tvåårsperiod. Studien omfattade 241 män (medelålder 63 år) och var en randomiserad, dubbelblind studie. De personer som fick 10 mg alendronat dagligen hade signifikanta ökningar av BMD i ländryggen, lårbenshalsen och totalkroppen. Dessutom observerades en minskning av förekomsten av kotfrakturer; detta var dock inte studiens primära målpunkt.15 Sato et al. genomförde en 18 månader lång randomiserad, dubbelblind studie med 280 japanska män över 65 år (medelålder 76 år) som fick 2,5 mg risedronat eller placebo dagligen efter stroke. Författarna rapporterade att risedronat signifikant ökade BMD och minskade antalet höftfrakturer i behandlingsgruppen.16 En annan studie med risedronat var en öppen, randomiserad studie i ett enda centrum som genomfördes på 316 män med primär eller sekundär osteoporos. Patienterna randomiserades till risedronat 5 mg plus kalcium 1 000 mg/dag och D-vitamin 800 IE/dag, kalcium 500 mg/dag eller kalcium 800 mg/dag plus D-vitamin 1 000 IE/dag under ett år. En signifikant ökning av BMD i ländryggen, den totala höften och den femorala höften påvisades. Det fanns en 60-procentig minskning av förekomsten av nya upptäckta kotfrakturer; detta var dock en sekundär slutpunkt.17 Begränsningar av dessa studier inkluderar följande: majoriteten av försökspersonerna var vita (med undantag för Sato et al:s studie i Japan), försökens varaktighet var ett till två år och de rekommenderade doserna av bisfosfonater i försöken var dagliga snarare än veckovisa, vilket är det vanligaste sättet att förskriva dem. Bifosfonatet ibandronat (Boniva) har inte FDA-indikationer för behandling av osteoporos hos män, glukokortikoidinducerad osteoporos eller hypogonadisk osteoporos.

De rekommenderade behandlingsdoserna för alendronat och risedronat finns i tabell 4. De vanligaste biverkningarna för dessa medel är gastrointestinala (t.ex. illamående, sura uppstötningar, gastroesofageal reflux, buksmärta). Patienterna ska instrueras att ta dessa medel med ett fullt glas vatten på tom mage 30 minuter före första mat eller dryck och att de ska vara i upprätt ställning de första 30 minuterna för att minska risken för esofagusirritation.

Ett annat behandlingsalternativ för osteoporos och hypogonadisk osteoporos är PTH (teriparatid ), som är det första benbildande medel som godkänts för behandling av osteoporos. Teriparatid ges i låga, intermittenta doser och verkar genom att stimulera osteoblaster i det spongiösa benet. PTH har visat på betydande ökningar av BMD i ländryggen och lårbenshalsen, men ytterligare studier behövs för att utvärdera effekten av teriparatid på frakturer.18-20 Kurland et al. studerade effekterna av 400 IE PTH jämfört med placebo i en 18 månader lång randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Alla män fick 1 500 mg kalcium och 400 IE D-vitamin dagligen. De som behandlades med PTH uppvisade en statistiskt signifikant ökning av BMD i ländryggen och lårbenshalsen.18 Orwoll et al. studerade effekterna av placebo, 20 mcg teriparatid och 40 mcg teriparatid hos 437 män med osteoporos i en randomiserad, dubbelblind studie. Patienter som fick teriparatid hade en statistiskt signifikant förbättring av sin BMD i ryggraden och lårbenshalsen.19 En nyare studie av Kaufman et al. observerade frakturfrekvensen och BMD hos 355 män som tidigare behandlats med teriparatid 20 mcg eller 40 mcg dagligen under ett år och följde dem i 30 månader efter behandlingen. BMD visade en gradvis nedgång efter avslutad behandling, men BMD i ländrygg och total höft förblev signifikant högre än BMD vid baslinjen. Risken för kotfrakturer minskade med 51 % i den kombinerade teriparatiden jämfört med placebo, men detta var inte signifikant. Risken för måttliga eller allvarliga kotfrakturer minskade signifikant (med 83 %) i den kombinerade teriparatidgruppen jämfört med placebogruppen.20

Den rekommenderade dosen för teriparatid finns i tabell 4. Biverkningar i samband med teriparatid är i allmänhet milda, med smärta vid injektionsstället, yrsel och benkramper som de vanligaste observerade händelserna. Patienterna bör instrueras att rotera injektionsställen i lår- eller bukområden och att sitta när de administrerar läkemedlet.

Slutsats
Det är väl känt att osteoporos är ett hälsoproblem hos kvinnor, men detta tillstånd förblir underdiagnostiserat och underrapporterat hos män. Medicare-ersättningen för BMD-testning är begränsad för män om de inte uppfyller något av följande kriterier: 1) kotanormaliteter, 2) långvarig glukokortikoidbehandling, 3) primär hyperparatyreoidism och 4) uppföljande övervakning eller bedömning av osteoporosbehandling. Dessa kriterier bidrar sannolikt till det låga antalet män som diagnostiseras med osteoporos.21 Dessutom kvarstår behovet av stora, multicenter, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier som tar upp kotfrakturer och icke-kotfrakturer, särskilt höftfrakturer, som primära målpunkter för behandlingsagenter.


1. Stock H, Schneider A, Strauss E. Osteoporos: en sjukdom hos män. Clinical Orthopaedics and Related Research (Klinisk ortopedi och relaterad forskning). 2004; 425:143-151.
2. America’s Bone Health. Washington DC: National Osteoporosis Foundation. Uppdaterad 2002. Tillgänglig på: www.nof.org. Tillgänglig den 20 maj 2007.
3. Osteoporos hos män. Bethesda, MD: National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases – National Resource Center. Uppdaterad i november 2006. Tillgänglig på: www.niams.nih.gov/bone/hi/osteoporosis_men.htm. Tillgänglig den 20 maj 2007.
4. Hantering av osteoporos: Osteoporos hos män. Chicago, Ill: American Medical Association. Uppdaterad i december 2004 – 2006. Tillgänglig på: www.amacmeonline.com/osteo_mgmt/module07/pdf/osteo_mgmt_07.pdf. Tillgänglig den 20 maj 2007.
5. Licata A. Osteoporos hos män: misstänk sekundär sjukdom först. Cleve Clin J Med. 2003;70:247-254.
6. Campion JM, Maricic MJ. Osteoporos hos män. Am Fam Physician. 2003;67:1521-1526.
7. Seeman E, Bianchi G, Khosla S, et al. Bone fragility in men-where are we? Osteoporos Int. 2006;17:1577-1583.
8. International Society for Clinical Densitometry Official Position. West Hartford, Conn: International Society for Clinical Densitometry. Uppdaterad i september 2005. Tillgänglig på: www.iscd.org/Visitors/positions/OfficialPositionsText.cfm. Tillgänglig den 20 maj 2007.
9. National Osteoporosis Foundation’s Updated Recommendations for Calcium and Vitamin D3 Intake. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation. Uppdaterad den 13 mars 2007. Tillgänglig på: www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Tillgänglig den 25 maj 2007.
10. Boonen S, Vanderschueren D, Haentjens P, Lips P. Calcium and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis–a clinical update. J Int Med. 2006;259:539-552.
11. Tillägg av kalcium och D-vitamin: vem behöver det? Apotekarnas brev/förskrivarens brev. 2007;23:230304.
12. Khan AA, Hodsman AB, Papaioannou A, et al. Behandling av osteoporos hos män: en uppdatering och exempel på fall. CMAJ. 2007;176:345-348.
13. Katznelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA, et al. Ökning av bentäthet och muskelmassa under testosteronadministration hos män med förvärvad hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:4358-4365.
14. Synder PJ, Peachey H, Hannoush P, et al. Effekten av testosteronbehandling på benmineraltäthet hos män över 65 år. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1966-1972.
15. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronat för behandling av osteoporos hos män. N Engl J Med. 2000;343:604-610.
16. Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, et al. Behandling med risedronatnatrium för förebyggande av höftfrakturer hos män 65 år eller äldre efter stroke. Arch Intern Med. 2005;165:1743-1748.
17. Ringe JD, Faber H, Farahmand P, et al. Efficacy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 1-year study. Rheumatol Int. 2006;26:427-243.
18. Kurland ES, Cosman F, McMahon, et al. Parathormon som behandling av idiopatisk osteoporos hos män: effekter på benmineraltäthet och benmarkörer. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3069-3076.
19. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, et al. Effekten av teriparatidbehandling på bentäthet hos män med osteoporos. J Bone Min Res. 2003;18:9-17.
20. Kaufman J-M, Orwoll E, Goemaere S, et al. Teriparatids effekter på kotfrakturer och benmineraltäthet hos män med osteoporos: behandling och avbrytande av behandlingen. Osteoporos Int. 2005;16:510-516.
21. Vanliga frågor om bentäthetstester för Medicare-förmånstagare. Washington DC: National Osteoporosis Foundation. Uppdaterad 2007. Tillgänglig på: www.nof.org/professionals/reimbursement/reimbursement_faqs.htm. Tillgänglig den 25 maj 2007.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.