Osteoporosi maschile

US Pharm. 2007;32(8):28-37.

L’osteoporosi, conosciuta come la malattia silenziosa, può verificarsi in tutti i pazienti quando le loro ossa diventano sottili e deboli. Mentre il rischio di osteoporosi è più frequente nelle donne in postmenopausa, i maschi caucasici e asiatici sono ancora a rischio. Nel 2004, il 30% delle fratture dell’anca sono state subite da uomini, con maggiore morbilità e mortalità rispetto alle loro controparti femminili.1 Circa due milioni di uomini sono attualmente affetti e tre milioni sono a rischio. Entro l’anno 2020, 20,5 milioni di uomini con più di 50 anni avranno l’osteoporosi e una bassa massa ossea.2

La massa ossea raggiunge il suo massimo nella maggior parte delle persone durante la terza decade di vita. In questo periodo, i maschi avranno accumulato più massa ossea rispetto alle femmine.3 Il tasso di perdita ossea si equilibra entro i 65 o 70 anni. I maschi hanno diversi vantaggi genetici che conferiscono meno rischi; questi includono un picco di massa ossea più alto (10%-15% di massa ossea in più rispetto alle femmine alla maturità scheletrica) con meno perdita ossea, assenza di menopausa e aspettativa di vita più breve.4,5 I maschi si presentano principalmente con fratture 10 anni dopo le femmine a causa della loro maggiore massa ossea.6 Anche se la maggior parte delle fratture dell’anca si verifica nelle donne, gli uomini hanno una maggiore morbilità e disabilità. Il 6% dei maschi soffrirà di una frattura dell’anca e il 5% di fratture vertebrali.3

Eziologia
L’osteoporosi è classificata in due tipi principali: primaria (tipo I e II) e secondaria (tipo III). L’osteoporosi primaria è ulteriormente divisa in due segmenti, la perdita ossea legata all’età dovuta alla menopausa (tipo I) o all’avanzare dell’età (osteoporosi di tipo II/senile) e la perdita ossea di origine sconosciuta (idiopatica). L’osteoporosi idiopatica è sospettata nei maschi diagnosticati prima dei 70 anni.3 I maschi sperimentano principalmente l’assottigliamento trabecolare dell’osso, mentre le femmine perdono la connettività trabecolare nel tempo.1 L’osteoporosi secondaria (tipo III) è spesso legata a più di un’eziologia; le cause più comuni sono ipogonadismo, abuso di tabacco, malattie gastrointestinali, immobilizzazione, uso cronico di glucocorticoidi (più di 5 mg/giorno per più di tre mesi), abuso di alcol e ipercalcemia.3 Circa il 70% dei casi di osteoporosi è secondario a queste condizioni e si verifica prima dei 50 anni. Pertanto, l’osteoporosi secondaria dovrebbe essere sospettata per prima e quella primaria per seconda (Tabella 1).5

Evidenza suggerisce anche un legame tra l’osteoporosi secondaria e la carenza di estrogeni. Questa condizione esiste negli uomini afflitti da ipogonadismo e altri rari disturbi che portano a carenze di estrogeni. I recettori alfa e beta degli estrogeni sono stati identificati nelle cellule stromali del midollo osseo e negli osteoblasti.1 Questa ipotesi è ancora sotto indagine per quanto riguarda la maturazione scheletrica, la sintesi degli steroidi sessuali e la massa ossea negli uomini.

Screening e test
Mancano linee guida di consenso per lo screening negli uomini, ma gli esperti clinici hanno fatto raccomandazioni per questi parametri. Una storia e un esame fisico dovrebbero essere condotti inizialmente per la diagnosi di osteoporosi. Inoltre, dovrebbero essere condotti anche esami delle urine ed ematologici, anamnesi dei farmaci e radiografie (evidenza vista con una perdita di massa ossea del 30%-50%) (Tabella 2). Il test della densità minerale ossea (BMD) può determinare il rischio di sviluppo, identificare l’incidenza e valutare l’efficacia della farmacoterapia. La forma più riconosciuta di test della BMD è il test di assorbimento a raggi X a doppia energia della colonna vertebrale e dell’anca.3 I maschi presentano comunemente fratture vertebrali o dell’anca prima dello screening di routine della BMD.6

L’interpretazione dei risultati della BMD rimane controversa poiché le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono utilizzate per valutare l’osteoporosi (punteggi T) nelle donne. La International Society for Clinical Densitometry (ISCD) offre linee guida separate per l’interpretazione della BMD negli uomini.

I pannelli biochimici iniziali e un emocromo completo possono rivelare risultati che giustificano ulteriori indagini (Tabella 2). Gli esempi includono livelli irregolari di calcio, fosfatasi alcalina, fosforo ed enzimi epatici. La biopsia scheletrica può essere valutata in alternativa in assenza di risultati di laboratorio di supporto ed è spesso riservata in pazienti che presentano una storia continua di dolore osseo e/o fratture in assenza di indici di laboratorio irregolari. I marcatori biochimici come i propeptidi C-terminali e N-terminali del collagene di tipo I e/o i telopeptidi di reticolazione del riassorbimento osseo sono predittori indipendenti di fratture negli uomini e nelle donne.7

Test BMD: I maschi che presentano dolore alla schiena, perdita di altezza o cifosi possono essere sottoposti a radiografia spinale laterale per valutare la presenza di fratture vertebrali. I marcatori del turnover osseo possono anche essere misurati nel siero o nelle urine, anche se non sono specifici per le ossa e non sono raccomandati in questo momento per la valutazione clinica dell’osteoporosi negli uomini. La National Osteoporosis Foundation (NOF) non ha raccomandazioni ufficiali per gli uomini. Il test della BMD è principalmente raccomandato negli uomini di età superiore ai 65 anni o negli uomini più giovani se sono evidenti cause secondarie o c’è il rischio di fratture (Tabella 1). L’ISCD raccomanda il test della BMD negli uomini oltre i 70 anni.8

Interpretazione dei punteggi T: Nei maschi oltre i 50 anni, l’osteoporosi è definita dall’OMS come un punteggio T di -2,5 o inferiore. Il punteggio z (<-2.0) può essere considerato nei maschi sotto i 50 anni. La nomenclatura si è evoluta dalla diagnosi di osteopenia (punteggio T tra -2,5 e -1,5) a “densità ossea ridotta”. La decisione di iniziare la terapia non dovrebbe essere presa solo in base al punteggio T, ma di concerto con i fattori di rischio, la presentazione clinica e la storia (Tabella 3).

Trattamento negli uomini
Il trattamento dovrebbe coinvolgere una discussione tra paziente e medico sulle opzioni farmacologiche e sulle strategie di prevenzione. Le strategie di prevenzione sono progettate per massimizzare il picco di massa ossea, che si verifica entro i 30 anni, e minimizzare la perdita ossea. La prevenzione delle cadute, l’importanza dell’esercizio fisico regolare, la cessazione del tabacco, la quantità di alcol consumato (<2-3 oz./giorno) e l’importanza di un’adeguata assunzione di calcio e vitamina D sono tutti esempi di misure di prevenzione che dovrebbero essere discusse.

Le misure di prevenzione delle cadute dovrebbero includere, ma non sono limitate a, l’uso di un bastone o di un deambulatore per una maggiore stabilità; indossare calzature appropriate quando si va fuori; sicurezza del pavimento (rimuovere fili sciolti, corde e tappeti); sicurezza del bagno (installare maniglioni, guide antiscivolo e decalcomanie antiscivolo nella vasca/doccia); e illuminazione appropriata (corridoi, scale e ingressi ben illuminati, uso di luci notturne).

L’attività portante si riferisce all’esercizio aerobico in piedi, con le ossa che sostengono il peso del corpo. Gli esempi includono camminare, fare jogging, ballare, aerobica a basso impatto, salire le scale e fare giardinaggio. Il nuoto e l’aerobica in acqua offrono molti benefici per la salute ma non hanno alcun impatto sull’aumento della densità ossea. Gli esercizi di resistenza, come il sollevamento pesi, sono un’altra forma di attività che può anche essere usata per aiutare a rafforzare le ossa. Sia gli esercizi di sollevamento pesi che quelli di resistenza offrono ulteriori benefici perché aumentano la forza muscolare, la coordinazione e la salute generale. Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare e a limitare la quantità di alcol consumato, poiché entrambi possono essere dannosi per le ossa e portare ad altre condizioni di salute.

Il NOF raccomanda 1.200 mg di calcio al giorno per tutti gli adulti dai 50 anni in su.6,9,10 Il calcio può essere ottenuto attraverso fonti alimentari naturali e/o mediante integrazione di calcio. Esempi di fonti alimentari per il calcio includono una tazza di latte (290-315 mg), yogurt magro (340-450 mg), cavolo verde (300-350 mg), e alimenti arricchiti di calcio come il latte di soia (80-300 mg), succo d’arancia (300 mg), e cereali (fino a 1.000 mg).9,11 Altre fonti di alimenti ricchi di calcio includono pesce e crostacei (salmone, gamberi), verdure (broccoli, fagioli, cavoli, cime di rapa, bok choy), tofu, mandorle e fichi secchi. Se sono necessari integratori di calcio, si raccomanda di prendere da 500 a 600 mg per dose e fino a tre dosi al giorno. È importante ricordare che gli integratori di calcio offrono diverse quantità di calcio elementare a seconda della forma del sale. Il carbonato di calcio è il 40% di calcio elementare, e l’assorbimento di questo integratore può essere compromesso in pazienti con pH gastrico elevato, compresi i pazienti che assumono farmaci antiacidi (ad esempio, inibitori della pompa protonica) e gli anziani. Il citrato di calcio ha il 21% di calcio elementare, ma è meglio assorbito del carbonato di calcio.11

La dose giornaliera raccomandata di vitamina D, come sostenuto dalla NOF, va da 800 a 1.000 UI.6,9,10 La vitamina D viene prodotta nella pelle in seguito all’esposizione diretta alla luce solare e la quantità prodotta varia a seconda dell’ora del giorno, della stagione, della latitudine e della pigmentazione della pelle. L’esposizione di mani, braccia e viso due o tre volte alla settimana per 10-15 minuti è di solito sufficiente a soddisfare il fabbisogno di vitamina D del corpo. Ci sono una varietà di fattori, tuttavia, che diminuiscono la capacità della pelle di produrre vitamina D, tra cui l’uso della protezione solare, i vestiti e i vetri delle finestre che forniscono un certo livello di fattore di protezione solare; il colore della pelle (la pelle più scura produce meno vitamina D); e l’età (meno vitamina D viene prodotta attraverso la pelle con l’età degli adulti). Come il calcio, la vitamina D può essere ottenuta attraverso la dieta e gli integratori. Esempi di alimenti ricchi di vitamina D sono i tuorli d’uovo, il pesce d’acqua salata, il fegato e i latticini fortificati.9 Ricordatevi di controllare le etichette degli integratori di calcio e dei multivitaminici per determinare quanta vitamina D contiene ogni prodotto.

Anche se non ci sono linee guida formali riguardanti il trattamento dell’osteoporosi negli uomini, un approccio ragionevole sarebbe quello di raccomandare un trattamento farmacologico per i maschi a più alto rischio di frattura. Quelli a più alto rischio includono: 1) uomini di età superiore ai 65 anni con un punteggio T inferiore a -2,5 (in qualsiasi sito misurato); 2) uomini di età superiore ai 50 anni con fragilità o una frattura da compressione vertebrale e un punteggio T inferiore a -1,5; 3) uomini in terapia con glucocorticoidi per più di tre mesi con un punteggio T inferiore a -1.5; o 4) uomini con ipogonadismo clinico e un punteggio T inferiore a -1,5.7,12

Le opzioni di trattamento farmacologico per l’osteoporosi negli uomini includono testosterone, bifosfonati e ormone paratiroideo (PTH) intermittente (Tabella 4). È stato dimostrato che la terapia sostitutiva con testosterone diminuisce il rimodellamento osseo e aumenta la BMD trabecolare negli uomini con ipogonadismo acquisito.13 Tuttavia, l’uso della sostituzione del testosterone negli uomini di età superiore ai 65 anni ha mostrato un miglioramento della BMD lombare per quelli con bassi livelli di testosterone prima del trattamento, ma non ha mostrato alcun miglioramento nei pazienti che avevano livelli di testosterone normali al momento del trattamento.14 A causa del numero relativamente piccolo di uomini inclusi negli studi e dell’aumento dell’antigene prostatico specifico, sono necessari studi più ampi per stabilire la sicurezza e l’efficacia della terapia con testosterone nei maschi con osteoporosi e ipogonadismo.13,14

I bifosfonati inibiscono il riassorbimento mediato dagli osteoclasti. L’alendronato (Fosamax) e il risedronato (Actonel) sono approvati dalla FDA per il trattamento dell’osteoporosi e dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi. Ci sono stati diversi piccoli studi che hanno mostrato aumenti significativi della BMD nella colonna lombare, nel collo del femore, nel trocantere e nel corpo totale, ed è stata osservata una tendenza alla riduzione delle fratture vertebrali.15-17 Orwoll et al. hanno studiato gli effetti di 10 mg di alendronato al giorno contro placebo sulla BMD per un periodo di due anni. Lo studio includeva 241 uomini (età media, 63 anni) ed era uno studio randomizzato, in doppio cieco. Gli individui che hanno ricevuto 10 mg di alendronato al giorno hanno avuto aumenti significativi della BMD della colonna lombare, del collo femorale e del corpo totale. Inoltre, è stata osservata una diminuzione dell’incidenza di fratture vertebrali; tuttavia, questo non era l’end point primario dello studio.15 Sato et al. hanno condotto uno studio randomizzato in doppio cieco di 18 mesi su 280 uomini giapponesi di età superiore ai 65 anni (età media, 76) che hanno ricevuto 2,5 mg al giorno di risedronato o placebo dopo l’ictus. Gli autori hanno riferito che il risedronato ha aumentato significativamente la BMD e ridotto il numero di fratture dell’anca nel gruppo di trattamento.16 Un altro studio che ha coinvolto il risedronato è stato uno studio randomizzato, in aperto, condotto in 316 uomini con osteoporosi primaria o secondaria. I pazienti sono stati randomizzati a risedronato 5 mg più calcio 1.000 mg/giorno e vitamina D 800 UI/giorno; calcio 500 mg/giorno; o calcio 800 mg/giorno più vitamina D 1.000 UI/giorno per un anno. È stato dimostrato un aumento significativo della BMD della colonna lombare, dell’anca totale e dell’anca femorale. C’è stata una riduzione del 60% nell’incidenza di nuove fratture vertebrali rilevate; tuttavia, questo era un end point secondario.17 Le limitazioni di questi studi comprendono le seguenti: la maggior parte dei soggetti erano bianchi (tranne lo studio di Sato et al. in Giappone), la durata degli studi era di uno o due anni, e i dosaggi raccomandati dei bifosfonati negli studi erano giornalieri piuttosto che settimanali come più comunemente prescritto. Il biofosfonato ibandronato (Boniva) non ha indicazioni FDA per il trattamento dell’osteoporosi nei maschi, osteoporosi indotta da glucocorticoidi, o osteoporosi ipogonadica.

Le dosi di trattamento raccomandate per alendronato e risedronato si trovano nella tabella 4. Gli effetti collaterali più comuni per questi agenti sono gastrointestinali (ad esempio, nausea, rigurgito acido, reflusso gastroesofageo, dolore addominale). I pazienti devono essere istruiti a prendere questi agenti con un bicchiere d’acqua pieno a stomaco vuoto 30 minuti prima del primo cibo o bevanda e rimanere in posizione verticale per i primi 30 minuti per ridurre il potenziale di irritazione esofagea.

Un’altra opzione di trattamento per l’osteoporosi e l’osteoporosi ipogonadica è il PTH (teriparatide), che è il primo agente di formazione ossea ad essere approvato per il trattamento dell’osteoporosi. La teriparatide viene somministrata a basse dosi intermittenti e funziona stimolando gli osteoblasti all’interno dell’osso spugnoso. Il PTH ha dimostrato aumenti sostanziali della BMD della colonna lombare e del collo del femore, ma sono necessari ulteriori studi per valutare l’effetto della teriparatide sulle fratture.18-20 Kurland et al. hanno studiato gli effetti di 400 UI PTH rispetto al placebo in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo della durata di 18 mesi. Tutti gli uomini hanno ricevuto 1.500 mg di calcio e 400 UI di vitamina D al giorno. Quelli trattati con PTH hanno dimostrato un aumento statisticamente significativo della BMD della colonna lombare e del collo del femore.18 Orwoll et al. hanno studiato gli effetti del placebo, della teriparatide 20 mcg e della teriparatide 40 mcg in 437 uomini con osteoporosi in uno studio randomizzato, in doppio cieco. I pazienti che hanno ricevuto la teriparatide hanno avuto un miglioramento statisticamente significativo della loro BMD nella colonna vertebrale e nel collo del femore.19 Uno studio più recente di Kaufman et al. hanno osservato i tassi di frattura e la BMD di 355 uomini precedentemente trattati con teriparatide 20 mcg o 40 mcg al giorno per un anno, seguendoli per 30 mesi dopo il trattamento. La BMD ha mostrato un graduale declino dopo l’interruzione del trattamento, ma la colonna lombare e la BMD totale dell’anca sono rimaste significativamente più alte rispetto alla BMD di base. Il rischio di fratture vertebrali è stato ridotto del 51% nella combinazione teriparatide contro placebo, ma questo non era significativo. Il rischio di fratture vertebrali moderate o gravi era significativamente ridotto (dell’83%) nel gruppo teriparatide combinato rispetto al gruppo placebo.20

Il dosaggio raccomandato per la teriparatide si trova nella tabella 4. Le reazioni avverse associate alla teriparatide sono generalmente lievi, con dolore al sito di iniezione, vertigini e crampi alle gambe gli eventi più comunemente osservati. I pazienti devono essere istruiti a ruotare i siti di iniezione nelle zone della coscia o dell’addome e a sedersi quando si somministra il farmaco.

Conclusione
È ben noto che l’osteoporosi è un problema di salute nelle donne, ma questa condizione rimane sottodiagnosticata e sottovalutata negli uomini. Il rimborso Medicare per i test BMD è limitato per gli uomini a meno che non soddisfino uno dei seguenti criteri: 1) anomalie vertebrali; 2) terapia a lungo termine con glucocorticoidi; 3) iperparatiroidismo primario; e 4) monitoraggio di follow-up o valutazione della terapia dell’osteoporosi. Questi criteri probabilmente contribuiscono al basso numero di uomini con diagnosi di osteoporosi.21 Inoltre, rimane la necessità di grandi studi multicentrici, randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo per affrontare le fratture vertebrali e non vertebrali, in particolare le fratture dell’anca, come punto finale primario per gli agenti di trattamento.


1. Stock H, Schneider A, Strauss E. Osteoporosi: una malattia negli uomini. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2004; 425:143-151.
2. America’s Bone Health. Washington DC: Fondazione Nazionale per l’Osteoporosi. Aggiornato al 2002. Disponibile su: www.nof.org. Accessed May 20, 2007.
3. Osteoporosi negli uomini. Bethesda, MD: National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases – National Resource Center. Aggiornato a novembre 2006. Disponibile su: www.niams.nih.gov/bone/hi/osteoporosis_men.htm. Accessed May 20, 2007.
4. Gestione dell’osteoporosi: Osteoporosi negli uomini. Chicago, Ill: American Medical Association. Aggiornato al dicembre 2004 – 2006. Disponibile su: www.amacmeonline.com/osteo_mgmt/module07/pdf/osteo_mgmt_07.pdf. Accessed May 20, 2007.
5. Licata A. Osteoporosi negli uomini: sospettare prima la malattia secondaria. Cleve Clin J Med. 2003;70:247-254.
6. Campion JM, Maricic MJ. Osteoporosi negli uomini. Am Fam Physician. 2003;67:1521-1526.
7. Seeman E, Bianchi G, Khosla S, et al. Bone fragility in men-where are we? Osteoporos Int. 2006;17:1577-1583.
8. International Society for Clinical Densitometry Official Position. West Hartford, Conn: Società internazionale per la densitometria clinica. Aggiornato a settembre 2005. Disponibile su: www.iscd.org/Visitors/positions/OfficialPositionsText.cfm. Accesso: 20 maggio 2007.
9. Raccomandazioni aggiornate della National Osteoporosis Foundation per l’assunzione di calcio e vitamina D3. Washington, DC: Fondazione Nazionale per l’Osteoporosi. Aggiornato al 13 marzo 2007. Disponibile su: www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Accesso: 25 maggio 2007.
10. Boonen S, Vanderschueren D, Haentjens P, Lips P. Calcium and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis–a clinical update. J Int Med. 2006;259:539-552.
11. Integrazione di calcio e vitamina D: chi ne ha bisogno? Lettera del farmacista/lettera del prescrittore. 2007;23:230304.
12. Khan AA, Hodsman AB, Papaioannou A, et al. Gestione dell’osteoporosi negli uomini: un aggiornamento ed esempio di caso. CMAJ. 2007;176:345-348.
13. Katznelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA, et al. Aumento della densità ossea e massa corporea magra durante la somministrazione di testosterone negli uomini con ipogonadismo acquisito. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:4358-4365.
14. Synder PJ, Peachey H, Hannoush P, et al. Effetto del trattamento di testosterone sulla densità minerale ossea negli uomini oltre 65 anni di età. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1966-1972.
15. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronato per il trattamento dell’osteoporosi negli uomini. N Engl J Med. 2000;343:604-610.
16. Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, et al. Risedronato sodio terapia per la prevenzione della frattura dell’anca negli uomini 65 anni o più anziani dopo l’ictus. Arch Intern Med. 2005;165:1743-1748.
17. Ringe JD, Faber H, Farahmand P, et al. Efficacia del risedronato in uomini con osteoporosi primaria e secondaria: risultati di uno studio di 1 anno. Rheumatol Int. 2006;26:427-243.
18. Kurland ES, Cosman F, McMahon, et al. Ormone paratiroideo come terapia per l’osteoporosi idiopatica negli uomini: effetti sulla densità minerale ossea e marcatori ossei. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3069-3076.
19. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, et al. L’effetto della terapia teriparatide sulla densità ossea negli uomini con osteoporosi. J Bone Min Res. 2003;18:9-17.
20. Kaufman J-M, Orwoll E, Goemaere S, et al. Teriparatide effetti sulle fratture vertebrali e densità minerale ossea negli uomini con osteoporosi: trattamento e sospensione della terapia. Osteoporos Int. 2005;16:510-516.
21. Domande frequenti sui test di densità ossea per i beneficiari di Medicare. Washington DC: Fondazione Nazionale per l’Osteoporosi. Aggiornato al 2007. Disponibile su: www.nof.org/professionals/reimbursement/reimbursement_faqs.htm. Accesso 25 maggio 2007.

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