Osteoporose hos mænd

US Pharm. 2007;32(8):28-37.

Osteoporose, kendt som den tavse sygdom, kan forekomme hos alle patienter, når deres knogler bliver tynde og svage. Selv om risikoen for osteoporose er hyppigere hos kvinder efter overgangsalderen, er kaukasiske og asiatiske mænd stadig i risiko. I 2004 blev 30 % af alle hoftebruddene begået af mænd, med større morbiditet og dødelighed end hos deres kvindelige modstykker.1 Ca. to millioner mænd er i øjeblikket ramt, og tre millioner mænd er i farezonen. I 2020 vil 20,5 millioner mænd over 50 år have osteoporose og lav knoglemasse.2

Knoglemassen topper hos de fleste mennesker i løbet af deres tredje leveårti. På dette tidspunkt vil mænd have akkumuleret mere knoglemasse end kvinder.3 Knogletabets hastighed vil udligne sig ved 65 eller 70 års alderen. Mænd har flere genetiske fordele, der giver mindre risiko; disse omfatter højere knoglemasse (10-15 % højere knoglemasse end kvinder ved skeletmodning) med mindre knogletab, manglende overgangsalder og kortere forventet levetid.4,5 Mænd får primært frakturer 10 år senere end kvinder på grund af deres større knoglemasse.6 Selv om størstedelen af hoftefrakturer forekommer hos kvinder, har mænd en højere morbiditet og invaliditet. Seks procent af mændene vil lide af et hoftebrud og 5 % af vertebrale frakturer.3

Etiologi
Osteoporose er kategoriseret i to hovedtyper: primær (type I og II) og sekundær (type III). Primær osteoporose opdeles yderligere i to segmenter, nemlig aldersrelateret knogletab som følge af overgangsalderen (type I) eller fremskreden alder (type II/senil osteoporose) og knogletab af ukendt oprindelse (idiopatisk). Idiopatisk osteoporose mistænkes hos mænd, der diagnosticeres før 70-årsalderen.3 Mænd oplever primært trabekulær udtynding af knoglen, mens kvinder mister trabekulær sammenhængskraft over tid.1 Sekundær osteoporose (type III) er ofte forbundet med mere end én ætiologi, hvor de mest almindelige årsager er hypogonadisme, tobaksmisbrug, gastrointestinale sygdomme, immobilisering, kronisk brug af glukokortikoid (mere end 5 mg/dag i mere end tre måneder), alkoholmisbrug og hypercalcæmi.3 Ca. 70 % af de osteoporotiske tilfælde er sekundære til disse tilstande og opstår før 50-årsalderen. Derfor bør man først mistænke sekundær osteoporose og dernæst primær osteoporose (tabel 1).5

Eviden tyder også på en sammenhæng mellem sekundær osteoporose og østrogenmangel. Denne tilstand findes hos mænd, der er ramt af hypogonadisme og andre sjældne sygdomme, der fører til østrogenmangel. Alfa- og beta-østrogenreceptorer er blevet identificeret i knoglemarvens stromaceller og i osteoblaster.1 Denne hypotese er stadig under udredning med hensyn til skeletmodning, kønsteroid-syntese og knoglemasse hos mænd.

Screening og testning
Der mangler konsensusretningslinjer for screening hos mænd, men kliniske eksperter har udarbejdet anbefalinger for disse parametre. Der bør i første omgang foretages en anamnese og fysisk undersøgelse for at stille diagnosen osteoporose. Derudover bør der også udføres urin- og hæmatologiske tests, medicinhistorier og røntgenbilleder (beviser ses ved 30-50 % tab af knoglemasse) (Tabel 2). Test af knoglemineraltæthed (BMD) kan bestemme risikoen for udvikling, identificere forekomst og vurdere effektiviteten af farmakoterapi. Den mest anerkendte form for BMD-testning er dual-energy x-ray absorptiometry-test af rygsøjlen og hoften.3 Mænd vil almindeligvis præsentere sig med vertebrale frakturer eller hoftefrakturer før rutinemæssig BMD-screening.6

Intolkningen af BMD-resultaterne er fortsat kontroversiel, da Verdenssundhedsorganisationens (WHO) retningslinjer anvendes til at vurdere osteoporose (T-scorer) hos kvinder. Det internationale selskab for klinisk densitometri (ISCD) tilbyder separate retningslinjer for BMD-tolkning hos mænd.

Initiale biokemiske paneler og en komplet blodtælling kan afsløre fund, der berettiger yderligere undersøgelser (tabel 2). Eksempler omfatter uregelmæssige niveauer af calcium, alkalisk fosfatase, fosfor og leverenzymer. Skeletbiopsi kan alternativt evalueres i mangel af understøttende laboratoriefund og er ofte forbeholdt patienter, der præsenterer sig med en fortsat historie af knoglesmerter og/eller frakturer uden uregelmæssige laboratorieindekser. Biokemiske markører såsom C-terminale og N-terminale propeptider af type I kollagen og/eller knogleresorptionskrydsnings-telopeptider er uafhængige prædiktorer for frakturer hos mænd og kvinder.7

BMD-undersøgelse: Mænd, der præsenterer sig med rygsmerter, højdeforringelse eller kyfose, kan få foretaget lateral spinal radiografi for at vurdere tilstedeværelsen af vertebrale frakturer. Markører for knogleomsætning kan også måles i serum eller urin, selv om de ikke er specifikke for knogle og ikke anbefales på nuværende tidspunkt til klinisk vurdering af osteoporose hos mænd. National Osteoporosis Foundation (NOF) har ingen officielle anbefalinger for mænd. BMD-testning anbefales primært til mænd over 65 år eller til yngre mænd, hvis der er sekundære årsager, eller hvis der er risiko for brud (tabel 1). ISCD anbefaler BMD-testning hos mænd over 70 år.8

Interpretation af T-scorer: Hos mænd over 50 år defineres osteoporose af WHO som en T-score på -2,5 eller mindre. Z-scoren (<-2,0) kan tages i betragtning hos mænd under 50 år. Nomenklaturen har udviklet sig fra at diagnosticere osteopeni (T-score mellem -2,5 og -1,5) til “nedsat knogletæthed”. Beslutningen om at iværksætte behandling bør ikke træffes på baggrund af T-scoren alene, men i samspil med risikofaktorer, klinisk præsentation og anamnese (Tabel 3).

Behandling hos mænd
Behandlingen bør omfatte en diskussion mellem patient og læge om farmakologiske muligheder såvel som forebyggelsesstrategier. Forebyggelsesstrategier er udformet med henblik på at maksimere den maksimale knoglemasse, som opstår ved 30-årsalderen, og minimere knogletabet. Faldforebyggelse, vigtigheden af regelmæssig vægtbærende motion, tobaksophør, mængden af indtaget alkohol (<2-3 oz./dag) og betydningen af et tilstrækkeligt indtag af calcium og D-vitamin er alle eksempler på forebyggelsesforanstaltninger, der bør diskuteres.

Faldforebyggelsesforanstaltninger bør omfatte, men er ikke begrænset til, brug af stok eller rollator for at øge stabiliteten; brug af passende fodtøj, når man går udenfor; gulvsikkerhed (fjern løse ledninger, snore og tæpper); sikkerhed på badeværelset (installer gribehåndtag, skridsikre skinner og skridsikre decals i badekar/bruser); og passende belysning (veloplyste gange, trapper og indgange, brug af natlamper).

Vægtbærende aktivitet henviser til aerob træning på fødderne, hvor knoglerne bærer kropsvægten. Eksempler herpå er gåture, jogging, dans, aerobic med lav belastning, trappeopgang og havearbejde. Svømning og vandgymnastik giver mange sundhedsmæssige fordele, men har ingen indvirkning på at øge knogletætheden. Modstandsøvelser, f.eks. vægtløftning, er en anden form for aktivitet, der også kan bruges til at styrke knoglerne. Både vægtbærende øvelser og modstandstræning giver yderligere fordele, fordi de øger muskelstyrken, koordinationen og den generelle sundhed. Alle patienter bør opfordres til at holde op med at ryge og begrænse alkoholforbruget, da begge dele kan være skadelige for knoglerne og føre til andre sundhedstilstande.

NOF anbefaler 1.200 mg calcium om dagen til alle voksne på 50 år og derover.6,9,10 Calcium kan fås gennem naturlige kostkilder og/eller ved hjælp af calciumtilskud. Eksempler på kostkilder til calcium omfatter en kop mælk (290-315 mg), fedtfattig yoghurt (340-450 mg), collard greens (300-350 mg) og calciumberigede fødevarer såsom sojamælk (80-300 mg), appelsinjuice (300 mg) og cornflakes (op til 1.000 mg).9,11 Andre kilder til calciumrige fødevarer omfatter fisk og skaldyr (laks, rejer), grøntsager (broccoli, bønner, kål, kålroer, rapsgrønt, bok choy), tofu, mandler og tørrede figner. Hvis der er behov for calciumtilskud, anbefales det at tage 500 til 600 mg pr. dosis og op til tre doser pr. dag. Det er vigtigt at huske, at calciumtilskud giver forskellige mængder af elementært calcium afhængigt af saltformen. Calciumcarbonat er 40 % elementært calcium, og absorptionen af dette tilskud kan være nedsat hos patienter med høj mave-pH, herunder patienter, der tager syreundertrykkende medicin (f.eks. protonpumpehæmmere) og ældre mennesker. Calciumcitrat er 21 % elementært calcium, men det absorberes bedre end calciumcarbonat.11

Den anbefalede daglige tilførsel af D-vitamin, som understøttes af NOF, er 800 til 1.000 IE.6,9,10 D-vitamin produceres i huden efter eksponering for direkte sollys, og den producerede mængde varierer afhængigt af tidspunktet på dagen, årstid, breddegrad og hudpigmentering. Eksponering af hænder, arme og ansigt to til tre gange om ugen i 10 til 15 minutter er normalt nok til at dække kroppens behov for D-vitamin. Der er imidlertid en række faktorer, der nedsætter hudens evne til at danne D-vitamin, herunder brug af solcreme, tøj og vinduesglas, der giver en vis solbeskyttelsesfaktor, hudfarve (mørkere hud producerer mindre D-vitamin) og alder (der dannes mindre D-vitamin gennem huden, når voksne bliver ældre). Ligesom calcium kan man få D-vitamin gennem kosten og kosttilskud. Eksempler på D-vitaminrige fødevarer er æggeblommer, saltvandsfisk, lever og berigede mejeriprodukter.9 Husk at tjekke etiketten på calciumtilskud og multivitaminer for at finde ud af, hvor meget D-vitamin det enkelte produkt indeholder.

Og selv om der ikke findes nogen formelle retningslinjer for behandling af osteoporose hos mænd, vil en fornuftig fremgangsmåde være at anbefale farmakologisk behandling til mænd med størst risiko for en fraktur. De, der har den højeste risiko, omfatter: 1) mænd over 65 år med en T-score på under -2,5 (uanset hvor den er målt); 2) mænd over 50 år med skrøbelighed eller en vertebral kompressionsfraktur og en T-score på under -1,5; 3) mænd, der modtager glukokortikoidbehandling i mere end tre måneder med en T-score på under -1.5; eller 4) mænd med klinisk hypogonadisme og en T-score på under -1,5.7,12

Farmakologiske behandlingsmuligheder for osteoporose hos mænd omfatter testosteron, bisfosfonater og intermitterende parathyreoideahormon (PTH) (Tabel 4). Testosteronsubstitutionsbehandling har vist sig at mindske knogleomdannelsen og øge trabekulær BMD hos mænd med erhvervet hypogonadisme.13 Brugen af testosteronsubstitution hos mænd over 65 år viste imidlertid en forbedring af lændenes BMD hos dem med lave testosteronniveauer før behandlingen, men viste ingen forbedring hos de patienter, der havde normale testosteronniveauer på behandlingstidspunktet.14 På grund af det relativt lille antal mænd, der indgik i undersøgelserne, og stigningen i det prostataspecifikke antigen, er der behov for større undersøgelser for at fastslå sikkerheden og effektiviteten af testosteronbehandling hos mænd med osteoporose og hypogonadisme.13,14

Bisfosfonater hæmmer den osteoklastmedierede resorption. Alendronat (Fosamax) og risedronat (Actonel) er godkendt af FDA til behandling af osteoporose og glukokortikoidinduceret osteoporose. Der har været flere små undersøgelser, der viste signifikante stigninger i BMD i lænderygsøjlen, lårbenshalsen, trochanteren og den samlede krop, og der blev observeret en tendens til reduktion af vertebrale frakturer.15-17 Orwoll et al. undersøgte virkningerne af 10 mg alendronat dagligt versus placebo på BMD over en toårig periode. Undersøgelsen omfattede 241 mænd (gennemsnitsalder, 63 år) og var en randomiseret, dobbeltblind undersøgelse. De personer, der fik 10 mg alendronat dagligt, havde signifikante stigninger i BMD i lænderygsøjlen, lårhalsen og i hele kroppen. Desuden blev der observeret et fald i forekomsten af vertebrale frakturer; dette var dog ikke forsøgets primære endepunkt.15 Sato et al. gennemførte en 18 måneders randomiseret, dobbeltblindet undersøgelse af 280 japanske mænd over 65 år (gennemsnitsalder 76 år), som fik 2,5 mg risedronat eller placebo dagligt efter slagtilfælde. Forfatterne rapporterede, at risedronat signifikant øgede BMD og reducerede antallet af hoftefrakturer i behandlingsgruppen.16 En anden undersøgelse med risedronat var et enkeltcenter, åbent, randomiseret forsøg, der blev udført på 316 mænd med primær eller sekundær osteoporose. Patienterne blev randomiseret til risedronat 5 mg plus calcium 1.000 mg/dag og D-vitamin 800 IU/dag; calcium 500 mg/dag; eller calcium 800 mg/dag plus D-vitamin 1.000 IU/dag i et år. Der blev påvist en signifikant stigning i BMD i lænderygsøjlen, den samlede hofte og den femorale hofte. Der blev konstateret en 60 % reduktion i forekomsten af nye vertebrale frakturer; dette var dog et sekundært endepunkt.17 Begrænsningerne ved disse forsøg omfatter følgende: størstedelen af forsøgspersonerne var hvide (undtagen Sato et al.s undersøgelse i Japan), varigheden af forsøgene var et til to år, og de anbefalede doser af bisfosfonater i forsøgene var daglige i stedet for ugentlige, som det er mest almindeligt foreskrevet. Bifosfonatet ibandronat (Boniva) har ikke FDA-indikationer til behandling af osteoporose hos mænd, glukokortikoidinduceret osteoporose eller hypogonadisk osteoporose.

De anbefalede behandlingsdoser for alendronat og risedronat findes i tabel 4. De mest almindelige bivirkninger for disse midler er gastrointestinale (f.eks. kvalme, syreopstød, gastroøsofageal refluks, mavesmerter). Patienterne bør instrueres om at tage disse midler med et fuldt glas vand på tom mave 30 minutter før første mad eller drikkevare og forblive i en oprejst stilling de første 30 minutter for at reducere risikoen for øsofageal irritation.

En anden behandlingsmulighed for osteoporose og hypogonadisk osteoporose er PTH (teriparatid ), som er det første knogledannende middel, der er blevet godkendt til behandling af osteoporose. Teriparatid gives i lave, intermitterende doser og virker ved at stimulere osteoblaster i den spongiøse knogle. PTH har vist betydelige stigninger i lænderyggen og lårhalsens BMD, men der er behov for yderligere undersøgelser for at vurdere teriparatids virkning på frakturer.18-20 Kurland et al. undersøgte virkningerne af 400 IU PTH sammenlignet med placebo i et 18-måneders randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg. Alle mænd fik 1.500 mg calcium og 400 IU D-vitamin dagligt. De, der blev behandlet med PTH, viste en statistisk signifikant stigning i BMD i lænderygsøjlen og lårhalsen.18 Orwoll et al. undersøgte virkningerne af placebo, 20 mcg teriparatid og 40 mcg teriparatid hos 437 mænd med osteoporose i en randomiseret, dobbeltblindet undersøgelse. Patienter, der fik teriparatid, havde en statistisk signifikant forbedring af deres BMD i rygsøjlen og lårhalsen.19 En nyere undersøgelse af Kaufman et al. observerede brudfrekvenserne og BMD hos 355 mænd, der tidligere var blevet behandlet med teriparatid 20 mcg eller 40 mcg dagligt i et år, og fulgte dem i 30 måneder efter behandlingen. BMD viste et gradvist fald efter ophør af behandlingen, men BMD for lænderyggen og den samlede hofte BMD forblev signifikant højere end baseline BMD. Risikoen for vertebrale frakturer blev reduceret med 51 % i den kombinerede teriparatid-gruppe i forhold til placebo, men dette var ikke signifikant. Risikoen for moderate eller alvorlige vertebrale frakturer blev reduceret signifikant (med 83 %) i den kombinerede teriparatidgruppe i forhold til placebogruppen.20

Den anbefalede dosis for teriparatid findes i tabel 4. Bivirkninger i forbindelse med teriparatid er generelt milde, med smerter på injektionsstedet, svimmelhed og kramper i benene som de hyppigst observerede hændelser. Patienterne bør instrueres om at rotere injektionsstederne i lår- eller maveområdet og sidde ned, når de administrerer medicinen.

Slutning
Det er velkendt, at osteoporose er et helbredsproblem hos kvinder, men denne tilstand er stadig underdiagnosticeret og underrapporteret hos mænd. Medicare-erstatningen for BMD-testning er begrænset for mænd, medmindre de opfylder et af følgende kriterier: 1) vertebrale abnormiteter; 2) langvarig glukokortikoidbehandling; 3) primær hyperparathyroidisme; og 4) opfølgende overvågning eller vurdering af osteoporosebehandling. Disse kriterier bidrager sandsynligvis til det lave antal mænd, der diagnosticeres med osteoporose.21 Desuden er der fortsat behov for store, multicenter, randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser med henblik på vertebrale og ikke-vertebrale frakturer, især hoftefrakturer, som primære endepunkter for behandlingsmidler.


1. Stock H, Schneider A, Strauss E. Osteoporose: en sygdom hos mænd. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2004; 425:143-151.
2. America’s Bone Health. Washington DC: National Osteoporosis Foundation. Opdateret 2002. Tilgængelig på: www.nof.org. Besøgt den 20. maj 2007.
3. Osteoporose hos mænd. Bethesda, MD: National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases – National Resource Center. Opdateret november 2006. Tilgængelig på: www.niams.nih.gov/bone/hi/osteoporosis_men.htm. Besøgt den 20. maj 2007.
4. Osteoporosehåndtering: Osteoporose hos mænd. Chicago, Ill: American Medical Association. Opdateret december 2004 – 2006. Tilgængelig på: www.amacmeonline.com/osteo_mgmt/module07/pdf/osteo_mgmt_07.pdf. Tilgået den 20. maj 2007.
5. Licata A. Osteoporose hos mænd: mistænk først sekundær sygdom. Cleve Clin J Med. 2003;70:247-254.
6. Campion JM, Maricic MJ. Osteoporose hos mænd. Am Fam Physician. 2003;67;67:1521-1526.
7. Seeman E, Bianchi G, Khosla S, et al. Knoglesvaghed hos mænd – hvor er vi? Osteoporos Int. 2006;17:1577-1583.
8. International Society for Clinical Densitometry Official Position. West Hartford, Conn: International Society for Clinical Densitometry. Opdateret september 2005. Tilgængelig på: www.iscd.org/Visitors/positions/OfficialPositionsText.cfm. Tilgået den 20. maj 2007.
9. National Osteoporosis Foundation’s opdaterede anbefalinger for indtagelse af calcium og D3-vitamin. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation. Opdateret den 13. marts 2007. Tilgængelig på: www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Besøgt den 25. maj 2007.
10. Boonen S, Vanderschueren D, Haentjens P, Lips P. Calcium og D-vitamin i forebyggelse og behandling af osteoporose – en klinisk opdatering. J Int Med. 2006;259:539-552.
11. Tilskud af calcium og D-vitamin: Hvem har brug for det? Apotekerens brev/forhandlerens brev. 2007;23:230304.
12. Khan AA, Hodsman AB, Papaioannou A, et al. Behandling af osteoporose hos mænd: en opdatering og et case-eksempel. CMAJ. 2007;176:345-348.
13. Katznelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA, et al. Stigning i knogletæthed og lean body mass under testosteronadministration hos mænd med erhvervet hypogonadisme. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:4358-4365.
14. Synder PJ, Peachey H, Hannoush P, et al. Effekt af testosteronbehandling på knoglemineraltæthed hos mænd over 65 år. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1966-1972.
15. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med. 2000;343:604-610.
16. Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, et al. Risedronatnatriumbehandling til forebyggelse af hoftefraktur hos mænd på 65 år eller derover efter slagtilfælde. Arch Intern Med. 2005;165:1743-1748.
17. Ringe JD, Faber H, Farahmand P, et al. Efficacy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 1-year study. Rheumatol Int. 2006;26;26:427-243.
18. Kurland ES, Cosman F, McMahon, et al. Parathyroidhormon som behandling af idiopatisk osteoporose hos mænd: virkninger på knoglemineraltæthed og knoglemarkører. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3069-3076.
19. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, et al. Effekten af teriparatidbehandling på knogletætheden hos mænd med osteoporose. J Bone Min Res. 2003;18:9-17.
20. Kaufman J-M, Orwoll E, Goemaere S, et al. Teriparatids virkninger på vertebrale frakturer og knoglemineraltæthed hos mænd med osteoporose: behandling og ophør af behandlingen. Osteoporos Int. 2005;16;16:510-516.
21. Ofte stillede spørgsmål vedrørende knogletæthedstest for Medicare-modtagere. Washington DC: National Osteoporosis Foundation. Opdateret 2007. Tilgængelig på: www.nof.org/professionals/reimbursement/reimbursement_faqs.htm. Besøgt den 25. maj 2007.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.